各種書類について

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各種書類（診断書等）申し込み

保険会社へ提出する診断書や、職場・警察へ提出する診断書、入院証明書、装具用診断書等医師の証明が必要な書類のお申し込みについてご案内いたします。

月曜日～土曜日　9:00～12:00、14:00～18:00

申込時にご持参いただくもの

・診断書申込書
・診断書（指定用紙がある場合はご持参ください）
・お申込者の身分証明書（運転免許証や健康保険証等）
　※傷病手当金請求書申込の方は健康保険証を必ずご持参ください
・印鑑（患者様ご本人のもの）
・委任状（申込者が患者様ご本人ではない場合）
・診断書作成料

診断書作成料について

お申し込み時にお支払いいただきます
（診察や検査等が必要な場合等、一部受取時精算の書類もございます）

書類種類

作成料

保険会社提出用診断書

8,800円

警察提出用診断書

4,400円

お勤め先提出用診断書

3,300円

傷病手当金請求書

300円（健康保険適用3割負担の場合）

施設入所用診断書

実施検査の項目により異なります

※上記の他にも多数の種類の診断書を作成しておりますので、作成の可否につきましては、受付窓口へご相談ください。

受取時にご持参いただくもの

・お申込者の身分証明書（運転免許証や健康保険証等）
　※傷病手当金請求書申込の方は健康保険証を必ずご持参ください
・委任状（受取者が申込者と異なり、患者様ご本人ではない場合）
・印鑑（患者様ご本人のもの）
・診断書作成料（受取時精算の書類の場合）

お申込みからお受け取りまで

お申し込み

•病院総合受付窓口にて、お申し込みください。
•原則お申し込み時に作成料をお支払いいただきます。
•郵便でのお受け取りを希望される方は売店にて切手代434円（簡易書留）をご購入ください。
•原則として、診療科ごとのお申し込みとなります。
•お申し込み後はキャンセルいたしかねます。
•申込者、受取者が患者様ご本人ではない場合は委任状が必要です。

書類作成

•作成完了まで約4週間程度お時間をいただいております。
•窓口で受取の場合、出来上がり次第、お電話にてご連絡いたします。
•（平日、土曜16:00以降にご連絡いたします）
•郵送をご希望の場合は、連絡は差し上げずに発送いたします。

お受け取り

•お受け取りが患者様ご本人ではなく、かつ申込者と異なる方の場合は委任状が必要です。
•諸事情により当院での作成ができなかった場合は、ご返金いたします。
•窓口でお受取の場合、上記受付時間内にお越しください。

診療情報の開示請求

当院では、患者様に疾病と診療内容を十分に理解していただき、当院とのより良い信頼関係を構築することを目的として、積極的に情報の開示に努めております。

調剤薬局の皆様へ

当院処方箋を受付し、残薬調節した場合は、こちらの書面にて情報提供をお願い致します。